火狐体育apk:浙江建辉矿建有限公司驻大昌项目部“2017414”事故调查报告

　　2017年4月14日18时40分左右，浙江建辉矿建有限公司驻大昌矿业项目部吴集铁矿（南段）南区副井-130M中段维修硐室在铲运机维修过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，根据县政府授权，组织成立了由县安监局牵头，县监察局、总工会、公安局和经济开发区管委等单位参加的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。4月18日，事故善后工作结束后，调查组赴安徽大昌矿业集团有限公司开展事故调查，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过事故现场勘察、有关人员问询，事故基本情况已经查清，现将有关情况报告如下：

　　发包单位：安徽大昌矿业集团有限公司位于霍邱县经济开发区，成立于2004年7月13日，营业执照有效期限至2019年7月12日；法定代表人籍随昌，注册资本21080万元。单位现在有职工220人，安全管理人员21人。下属的吴集铁矿（南段）采矿许可证号：C0011851，有效期限至2034年4月27日;安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2016〕G6565号，有效期限至2018年6月3日。

　　承包单位：浙江建辉矿建有限公司位于苍南县灵溪镇仁英路333号苍岳大厦A603室，成立于2010年5月18日，营业执照有效期限至2020年5月17日；法定代表人马加健，注册资本2100万元；具有矿山工程项目施工总承包贰级资质，资质证书编号：D233043532，有效期限至2021年3月21日；安全生产许可证号：（浙）WH安许证字〔2015〕CCJ001，有效期限至2018年10月24日；爆破作业单位许可证（营业性）号：11，有效期限至2019年8月5日。浙江建辉矿建有限公司驻大昌矿业项目部（以下简称“建辉大昌项目部”）成立于2017年2月24日，项目经理朱东东。2017年3月22日，建辉大昌项目部与安徽大昌矿业集团有限公司签订了《采矿选矿承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。建辉大昌项目部现有职工256人，安全管理人员14人。

　　（一）事故发生经过。2017年4月14日7时30分，建辉大昌项目部铲修车间维修班长韩广正和维修工刘明磊参加完白班（两班制，白班为7时至16时;夜班为22时至次日6时）班前会，按照工作安排，两人从南区副井下到-130M中段维修硐室修理一台传动轴断裂、变速箱底壳破损停留在坡度约为2%地面上的4立方铲运机。18时40分左右，两人补好了铲运机变速箱底壳破损部分，更换了新的传动轴，并安装好了四颗（共计八颗）传动轴固定螺栓，由于剩余传动轴固定螺栓孔位没对齐、安装不上，韩广正指挥刘明磊上车打火发动一下发动机，以便带动传动轴对齐固定传动轴的螺栓孔位，韩广正自己则躺在铲运机下面观察。发动机发动后车没动，固定传动轴的螺栓孔位仍然没有对齐，韩广正又指挥刘明磊踩一下油门、动一下试试。在刘明磊踩下油门的瞬间，铲运机向后方行进，铲运机左前轮从在其下面观察的韩广正胸部轧过去，导致韩广正重伤。

　　（二）应急救援情况。事情发生后，刘明磊立即跑到-130M值班室寻求救援，碰到刚刚巡查完充填作业的160中段副队长蔡德鹏，得知情况后，蔡德鹏立即电话向调度室进行了报告，调度室值班人员立即向调度室主任朱为岚进行了电话报告，朱为岚立即电话向建辉大昌项目部项目经理朱东东、安全经理贾学友、生产经理罗进为、铲修车间主任吴春满进行了报告。接到报告后，朱东东立即启动了应急救援预案，于18时55分赶到调度室组织调度救护，安排贾学友、罗进为、吴春满下井救援。贾学友、罗进为、吴春满立即经南区副井下井赶到-130M中段维修硐室，和在现场等候的蔡德鹏一起将韩广正用担架抬着升井。19时27分，韩广正升井后被立即送上救护车，19时50分左右送到霍邱县第四人民医院，经接诊医生确诊，韩广正已经死亡。

　　（一）直接原因：铲运机在向后运行过程中，前左轮碾压躺在前后轮之间的作业人员，是造成此起事故的直接原因。

　　1. 从业人员违章。建辉大昌项目部《铲运机维修工安全操作规程》规定：“铲运机维修、检查、调整工作必须停机进行，确认车辆停放在安全地点，发动机熄火；若人在机器下工作时，必须用枕木把铲运机垫稳，同时按下手制动”。韩广正、刘明磊明知道更换铲运机传动轴、修补变速箱底壳破损需要作业人员在铲运机下方作业，但没有把存在溜坡可能的铲运机移到平地，也没有采取其他防止铲运机滑动的措施，属违章作业；韩广正躺在铲运机前后车轮之间的地面上指挥刘明磊上车发动发动机，属违章作业、违章指挥；刘明磊在上铲运机打火发动发动机前，没有对铲运机手刹车按钮是否按下、发动发动机是否会引发铲运机滑动进行安全确认，发动发动机后，没有对铲运机是否在档位、是否可能会导致铲运机移动进行安全确认，发动发动机、踩油门后，没有对铲运机可能移动的距离范围内是否有人进行安全确认，也属违章作业；前述行为是发生此起事故的主要间接原因。

　　2.培训、考核流于形式。建辉大昌项目部对从业人员安全教育培训内容中工作环境和岗位危险、危害因素告知不具体，造成员工安全意识淡漠，风险防范意识不强；班组级安全培训考核内容没有突出岗位安全操作规程，导致出现从业人员在不知道或者不熟悉岗位安全操作规程的情况下，出现违章指挥、违章作业行为，是造成此起事故的重要间接原因。

　　3.特殊情况下的作业现场安全管理不到位。建辉大昌项目部实行两班制。白班维修工在上班时间内，不能完成工作任务，需要加班作业，急于完工下班的心情必然迫切，难免会出现简化工作程序、违章作业的情况。建辉大昌项目部既没有安排专人进行现场安全监管，也没有安排专人过问和心理疏导，作业现场安全管理不到位，也是造成此起事故间接原因之一。

　　4.发包单位管理不到位。安徽大昌矿业集团有限公司作为发包单位，对承包单位安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力、特殊情况下的作业现场安全管理不到位等问题失察，也是造成此起事故间接原因之一。

　　1.刘明磊，浙江建辉矿建有限公司驻大昌项目部维修工。因涉嫌过失致人死亡罪，2017年4月15日被霍邱县公安局收押。

　　1.吴建祥，安徽大昌矿业集团有限公司常务副总经理，分管安全生产工作。负责组织实施对承包单位的统一安全管理等。对承包单位安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力、特殊情况下的作业现场安全管理不到位等情况失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、第六项规定，对事故的发生负有重要监管责任。按照《霍邱县人民政府关于严格责任追究促进矿山企业落实安全生产主体责任的暂行规定》（霍政〔2013〕15号），责成安徽大昌矿业集团有限公司给予吴建祥撤职处理。

　　1.吉少杰，安徽大昌矿业集团有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。对纳入公司统一安全管理的承包单位的安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力、特殊情况下的作业现场安全管理不到位等情况失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第二、第三项规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对吉少杰处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　2.贾学友，浙江建辉矿建有限公司驻大昌项目部安全经理，分管安全生产工作。负责组织实施现场作业安全管理、审定从业人员教育培训内容，组织查处和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为等。对特殊情况下作业的现场安全管理考虑、安排不周密，对从业人员安全教育培训内容重点不突出、培训考核针对性不强审核把关不严，对从业人员违规违章组织查纠不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一、第二、第六项规定，对事故的发生负有直接管理责任。按照《霍邱县人民政府关于严格责任追究促进矿山企业落实安全生产主体责任的暂行规定》（霍政〔2013〕15号），暂扣贾学友安全管理人员合格证6个月。

　　1.朱东东，浙江建辉矿建有限公司驻大昌项目部经理，建辉大昌项目部安全生产第一责任人。对本单位存在的安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力、特殊情况下的作业现场安全管理不到位等情况失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第二、第三项规定，对事故的发生负有直接领导责任。按照《霍邱县人民政府关于严格责任追究促进矿山企业落实安全生产主体责任的暂行规定》（霍政〔2013〕15号），责成浙江建辉矿建有限公司给予朱东东撤职处理。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对朱东东处上一年年收入百分之三十的罚款。

　　1.浙江建辉矿建有限公司，作为生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，特殊情况下的作业现场安全管理不到位、对从业人员安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力，其行为违反了《安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对浙江建辉矿建有限公司处三十五万块钱的罚款。

　　2.安徽大昌矿业集团有限公司，作为发包单位对纳入统一安全管理的承包单位的安全教育培训流于形式、组织查纠从业人员违规违章行为不力、特殊情况下的作业现场安全管理不到位等情况失察，其行为违反了《安全生产法》第十九条第二款、第二十五条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对安徽大昌矿业集团有限公司处三十五万块钱的罚款。

　　（一）浙江建辉矿建有限公司（驻大昌项目部）要切实加强从业人员安全教育培训。要针对事故中暴露出的从业人员安全经营培训内容重点不突出、考核针对性不强等明显问题，牢固树立“教育培训不到位是最大的安全风险隐患”的理念，注重培训效果，充分的发挥培训考核对教育培训的检验作用，切实把对从业人员教育培训抓实、抓好，逐步的提升从业人员的安全操作技能和自我防护意识。

　　（二）浙江建辉矿建有限公司（驻大昌项目部）要逐步强化作业现场安全管理。要严密组织作业现场特别是特殊情况下的作业现场安全管理，督促从业人员严格落实安全生产各项规章制度和岗位安全技术操作规程，加大“三违”行为处罚力度，逐步的提升作业安全度。

　　（三）安徽大昌矿业集团有限公司要逐步强化外包工程安全管理。切实把承包单位纳入到公司安全管理体系，实行统一管理，重点加强对承包单位落实领导带班下井制度、人员出入矿井管理、从业人员教育培训等情况做监督管理，并对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。

　　（四）各矿山企业要深刻吸取事故教训。要立即全方面开展从业人员教育培训自查自纠工作，对从业人员的安全教育培训教材、教程和培训考核内容开展一次全面“回头看”，确保从业人员的安全教育培训教材重点突出，安全教育培训教程符合有关法律法规，安全教育培训考核内容针对性强，对实际岗位操作有指导意义。

　　（五）各矿山企业要逐步细化带班下井领导职责规定。要求下井带班领导必须严格执行“同时下井、同时升井”的规定，对上班时间到点应该升井时，仍然有井下作业的，必须与接班的下井带班领导做好交接，或安排其他专职安全管理人员到现场进行安全巡查和检查，确保井下作业时安全管理人员不缺位，作业现场安全不脱管。